RESUMO:

O diabetes é uma das mais importantes comorbidades associadas à severidade de três das infecções em humanos, causadas por coronavírus, incluindo a SARS-CoV-2. Pacientes com diabetes têm aumento do risco de complicações graves, como a síndrome do desconforto respiratório do adulto e falência múltipla de órgãos. Dependendo da região global, 20 a 50% dos pacientes com COVID-19, tinham diabetes. Devido à importância do vínculo entre COVID-19 e diabetes, formamos um painel internacional de especialistas na área de diabetes e endocrinologia para fornecer algumas orientações e recomendações práticas para o manejo do diabetes durante a pandemia. Nosso objetivo é fornecer algumas informações sobre os possíveis mecanismos entre diabetes e a infecção pelo novo coronavírus, apresentar recomendações práticas de manejo e elaborar sobre as diferentes necessidades de vários grupos de pacientes.


 

Desde janeiro de 2020, nós estamos enfrentando um surto da COVID-19, causada pelo novo coronavírus, o SARS-CoV-2 e que agora se tornou uma catástrofe global. Dados dos primeiros meses de 2020 sugerem que a maioria das pessoas com COVID-19 têm comorbidades, sendo as mais prevalentes o diabetes, doenças cardiovasculares (DCV) e hipertensão. Há uma significativa associação com os piores resultados dessa doença em pessoas com essas comorbidades. Estudos também mostraram que a COVID-19 está associada com hiperglicemia, particularmente em idosos com diabetes do tipo 2. Em vista de muitas incertezas em relação à COVID-19, representantes de cuidados primários e especializados desenvolveram um documento sobre o manejo do diabetes em pessoas com suspeita de ou diagnosticadas com COVID-19, para uso tanto no atendimento primário, quanto no especializado. As recomendações práticas organizadas pelo grupo foram convocadas virtualmente. As recomendações são baseadas em dúvidas enfatizadas como importantes pelos médicos e em questões levantadas por colegas e mídias sociais, sendo elaboradas através da revisão de literatura científica. A tomada de decisão clínica no manejo de diabetes é algo complexo e, em circunstâncias normais, recomenda-se que os profissionais da saúde sigam as diretrizes para o manejo de diabetes. No entanto, o

recomendações criadas pelo grupo somam-se às diretrizes já existentes, considerando os pontos específicos para a manejo de pacientes com diabetes e COVID-19.

Potenciais associações entre diabetes e infecção por COVID-19

O diabetes é um fator de risco primário para o desenvolvimento de pneumonia grave e sepse em infecções por vírus e ocorre em cerca de 20% dos pacientes. Essa doença foi considerada um dos principais contribuintes para a gravidade e mortalidade na MERS-CoV. Evidências de observações epidemiológicas em regiões fortemente afetadas pelo SARS-CoV-2 e relatórios dos Centros de Controle e de Prevenção de Doenças (CDC), outros centros de saúde e hospitais norte-americanos, mostraram que o risco de um resultado fatal pela COVID-19 é até 50% maior em pacientes com diabetes, do que naqueles que não têm. Em geral, pessoas com todas as formas de diabetes têm aumento do risco de infecção devido a defeitos na imunidade inata, que afeta a fagocitose, quimiotaxia de neutrófilos e imunidade mediada por células; no entanto, a alta frequência de diabetes nos casos graves da COVID-19 poderiam potencialmente refletir a maior prevalência de diabetes tipo 2 em idosos. Além disso, o diabetes em pessoas idosas está associado com DCV, que por si só pode explicar a associação com resultados fatais o COVID-19.

Existem pelo menos dois mecanismos específicos que podem desempenhar um papel na infecção por COVID-19. Primeiro, para obter acesso às células do hospedeiro, o SARS-CoV-2 sequestra uma via que desempenha papel crucial na regulação da pressão sanguínea, metabolismo e inflamação. A enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) foi identificada como receptor para a proteína S do coronavírus. A ECA-2 tem efeitos protetores principalmente em relação à inflamação. A infecção por COVID-19 reduz a expressão da ECA2

expressão induzindo dano celular, hiperinflamação e insuficiência respiratória. A hiperglicemia aguda foi capaz de regular positivamente a expressão da ECA2 nas células que poderiam facilitar a entrada do vírus. Mas, a hipoglicemia crônica, reduz a expressão da ECA2, tornando as células vulneráveis ao efeito inflamatório e de dano do vírus. Além disso, a expressão de ECA2 em células β pancreáticas, podem levar a um efeito direto nessas. Esses achados indicam que o diabetes possivelmente não é somente um fator de risco, mas também pode ser uma doença desencadeada após a infecção pelo vírus. Dano potencial às células β causado pelo vírus, levando à deficiência de insulina, foi uma observação feita pelos colegas e co-autores italianos desse artigo, que relataram casos frequentes de cetoacidose diabética grave no momento da admissão nos hospitais. Outra observação importante dos co-autores de vários centros, em diferentes países afetados pela COVID-19, é o grande requerimento de insulina em pacientes com grau grave da infecção. 

Um segundo mecanismo potencial que pode explicar a ligação entre as doenças, envolve a enzima dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), a qual é geralmente um alvo terapêutico em pessoas com diabetes tipo 2, uma vez que ela desempenha um papel importante no metabolismo da glicose e insulina, mas que também aumenta a inflamação. Em estudos celulares, a DPP-4 foi identificada como um receptor funcional para um outro tipo de coronavírus, o hCoV-EMC, que é responsável pela MERS. Anticorpos direcionados contra DPP-4 inibiram infecção por hCoV-EMC de células primárias. Ainda não se sabe se esses mecanismos também se aplicam à COVID-19 e, se o tratamento do diabetes com inibidores de DPP-4 influenciam o curso da infecção é atualmente desconhecida, mas, se eles se também se comportam assim em SARS-CoV-2, podem proporcionar oportunidades terapêuticas para o tratamento da COVID-19.

Implicações no manejo do diabetes

– Controle metabólico e glicêmico: pessoas com diabetes e que não estão infectadas pelo SARS-CoV-2, devem intensificar o controle metabólico, como meio de prevenção primária. Isso inclui a orientação de controle rigoroso da pressão arterial e lipídeos séricos. Sempre que possível, consultas remotas devem ser utilizadas para reduzir exposição. Eles também devem ser incentivados a seguir conselho geral da OMS, CDC e órgãos governamentais estaduais e locais, sobre lavagem das mãos e distanciamento físico. Todos os pacientes sem diabetes e com alto risco de doença metabólica, que contraíram a infecção viral, precisam ser monitorados para o desenvolvimento de diabetes, que pode ser desencadeada pelo vírus. Todos os pacientes com a COVID-19 e diabetes requerem controle glicêmico contínuo e confiável.

– Manejo da hiperglicemia e condições metabólicas associadas: a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 têm outras doenças da síndrome metabólica, como hipertensão e dislipidemia. Portanto, a continuação com um adequado tratamento anti-hipertensivo e hipolipemiante é de importância crucial. Tratamento com inibidores da ECA e bloqueadores de receptores de angiotensina-2 podem aumentar a expressão de ECA2, o que poderia acelerar a entrada do vírus nas células. No entanto, como o SARS-CoV-2 pode prejudicar a proteção via do receptor ECA2 / Mas e aumentar os efeitos deletérios atividade da angiotensina-2, o uso desses medicamentos podem proteger contra lesão pulmonar grave após infecção, devendo os pacientes continuar com os mesmos. Essa visão é endossada por uma declaração recente da Sociedade Europeia de Cardiologia, Colégio Americano de Cardiologia e Associação Americana do Coração que recomendou fortemente a continuação do tratamento.

Os efeitos anti-inflamatórios pleiotrópicos das estatinas foram atribuídos à regulação positiva da ECA2. No entanto, embora acreditemos que modulação da expressão de ECA2 está associada às taxas de infecção e mortalidade da COVID-19, as estatinas devem ter o uso continuado devido aos benefícios a longo prazo e

o potencial de inclinar a balança em direção a uma tempestade de citocinas IL-6 e IL-1ß. Dadas as estreitas ligações entre diabetes e doenças cardiovasculares, recomendamos o controle das concentrações lipídicas em todos os pacientes com COVID-19.

Indivíduos com diabetes do tipo 1 e que possuem um valor elevado de hemoglobina glicada, possuem comprometimento da função imunológica. Eles precisam de monitoramento mais intenso e terapia de apoio, para reduzir o risco de descompensação metabólica, em particular quem faz uso de  nibidores do co-transportador sódio-glicose 2 (SGLT 2). De acordo com os conhecimentos dos co-autores do artigo, um aumento na prevalência de cetoacidose diabética grave em pacientes com diabetes tipo 1 e COVID-19, mas isso pode ser em parte por devido ao atraso da admissão no hospital. Assim, é necessário orientar esses pacientes dessa complicação, reeducando-os sobre sintomas típicos, medição domiciliar das cetonas na urina ou sangue, diretrizes de comportamento e consultas com a equipe multidisciplinar é crucial. Pacientes submetidos a transplante de ilhotas, pâncreas ou rim, ou aqueles em terapia imunossupressora estarão em risco particularmente aumentado. Além disso, o efeito potencial da infecção por coronavírus à função pancreática nesse grupo é desconhecida e o monitoramento de recorrência da necessidade de insulina após o transplante é importante.

O crescente número de pacientes com diabetes tipo 2 e doença hepática gordurosa leva ao aumento do risco de uma resposta inflamatória mais elevada, incluindo a chamada tempestade de citocinas, e estes pacientes devem ser considerados com risco aumentado para COVID-19. Portanto, a triagem para hiperinflamação, através de tendências laboratoriais (como aumento da ferritina, diminuição da contagem de plaquetas, alta PCR-US ou taxa de sedimentação de eritrócitos) são importantes, além de poderem ajudar a identificar subgrupos de pacientes para os quais a imunossupressão poderia melhorar o efeito.

A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 possui sobrepeso ou obesidade. O índice de massa corporal é um determinante importante do volume, mecânica e oxigenação pulmonar durante a ventilação mecânica. Portanto,

pacientes com obesidade e diabetes podem estar em risco específico insuficiência ventilatória e complicações durante a ventilação. Além disso, indivíduos com obesidade ou diabetes têm uma alteração resposta imune inata e adaptativa, caracterizada por um estado de inflamação de baixo grau crônica, com altas concentrações da leptina (pró-inflamatória) e menores de adiponectina (anti-inflamatória). Essa condição por si só prejudica resposta imune contra patógenos, incluindo ativação de macrófagos e inibição de citocinas pró-inflamatórias, levando à uma desregulação da resposta imune. Além disso, o SARS-CoV-2 pode induzi, no longo prazo, alterações metabólicas em pacientes que foram infectados com o vírus. Assim, deve haver um monitoramento cardiometabólico de pacientes curados da COVID-19.

Considerações especiais no uso de medicamentos de controle do diabetes: pacientes com grau grave de COVID-19, devem ter o uso suspenso da metformina e de inibidores da SGLT-2, devido ao risco de acidose lática e cetoacidose, de forma a reduzir o risco de complicações. Atualmente não existem evidências convincentes que sugerem que os inibidores da DPP-4 devem ser descontinuados. Ainda é necessário o cuidado com o balanço hídrico, uma vez que o ecesso de líquidos pode prejudicar o edema pulmonar e com o balanço de potássio, caso haja necessidade de iniciar o tratamento com insulina intravenosa.

CONFLITO DE INTERESSE

S.A. relata que atua nos conselhos consultivos da Novo Nordisk, Abbott e Medtronic. Todos os outros autores declaram não haver interesses concorrentes.

Fonte: The Lancet – Diabetes and Endocrinology

Autores: Stefan R Bornstein, Francesco Rubino, Kamlesh Khunti, Geltrude Mingrone, David Hopkins, Andreas L Birkenfeld, Bernhard Boehm, Stephanie Amiel , Richard IG Holt, Jay S Skyler, J Hans DeVries, Eric Renard, Robert H Eckel, Paul Zimmet, Kurt George Alberti, Josep Vidal, Bruno Geloneze, Juliana C Chan, Linong Ji, Barbara Ludwig

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